英济·研究|工亡“48小时”认定之实务分析
工亡“48小时”认定之实务分析 作者｜四川英济律师事务所 张龙福 导读：《工伤保险条例》第十五条第一款规定，若员工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。对于该条款所规定的前一种情况非常明确，在实务操作认定中也没有异议，但是在后一种情况“48小时之内经抢救无效死亡的”却没有明确规定，由此导致实务判定标准不一，结果不同。我将根据最近的司法判例来全面分析“48小时”起点、终点的认定以及超出“48小时”认定的司法价值取向。 一、工亡“48小时”计算起点探析 《工伤保险条例》第十五条第一款规定，若员工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。但是该条例并没有进一步细化48小时的计算方式。对此在2004年劳动和社会保障部发布劳社部函[2004]256号也即是劳动和社会保障部关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见，该意见第三条明确规定“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。该意见的出台，进一步明确了起算时间也即是初次诊断时间。尽管该意见已经将起算时间限定在很小的范围内，但是面对实际发生的各种情形，该意见仍然显得模糊不明确。 突发疾病往往来的突然且毫无预兆，因此在疾病突发的第一时间往往都会寻求“120”急救，因此就会出现急救时间、入院时间等不同时间点，面对上述时间点，到底如何判定这个时间点所对应的救治过程属于初次诊断，对此问题《北京市工伤认定办法》第十一条明确规定，“48小时之内”是指从医疗机构的初次诊断的时间到职工死亡时间不超过48小时。医疗机构的初次诊断包括在急救车中的急救记录。北京市明确了急救车中的急救记录包括在初次诊断中。该办法进一步明确急救记录的时间包括在初次诊断之中，也就是说急救记录的时间可以作为“48小时”计算起点，该时间点的计入毫无疑问将“48小时”提前了。 对于该问题，我通过一个司法案例来说明法官是如何认定初次诊断。 案例详情【韩某某与北京市海淀区人力资源和社会保障局不予认定工伤决定一审行政判决书】 (2019)京0108行初1045号 该案例中原告起诉了北京市海淀区人力资源和社会保障局，原告韩某某不服被告北京市海淀区人力资源和社会保障局（以下简称海淀区人保局）作出的不予认定工伤决定，向海淀区提起行政诉讼。在该判决书中主审法官对于“48小时”计算起点作出了详细的分析和说理。本案的急救时间为2018年11月13日8时39分，医生应诊时间为2018年11月13日8时48分，医学手段检查时间为2018年11月13日9时35分。按照《北京市工伤认定办法》规定，上述三个时间点都位于初次诊断的时间之内，按照时间先后顺序理应选择急救时间，但是本案主审法官选择了医生应诊时间也即是2018年11月13日8时48分作为“48小时”计算的起点。其理由为在应诊时间医生进行了初步的查体、询问和检查，在此基础上对病情有初步判断，然后根据初步判断作出各项具体检查。由此可以看出，主审法官并没有机械的适用该办法规定选择急救时间作为计算起点，而是把医生的初次问诊作为计算起点，如此价值取向符合老百姓的情感认知，也符合立法应有之义。 综上，通过上述法律法规以及案例分享，我们可以较为清晰的明白“48小时”计算起点的该如何确定，虽然《北京市工伤认定办法》属于地方法规，但对于各个法官在审理具体案件时仍有较强的指引意义。 二、工亡“48小时”计算终点探析 工亡“48小时”计算起点虽有争议，但毕竟人社部出台专门意见予以限定，加之地方性法规的指引作用，对此该争议不大。但对于工亡“48小时”计算终点则因为没有明确的规定而争议颇多。对于“48小时”死亡判定标准到底是什么，有赞成“脑死亡”作为死亡认定标准的，也有赞成“临床宣布死亡”也即是我国传统的“心肺死亡”作为死亡认定标准。上述两种死亡的区别以及意义，我将在该章节予以详细的论述。 （一）脑死亡的含义及判定标准 脑死亡是指患者脑干在内的全脑功能不可逆的丧失，不可逆转地停止，脑细胞广泛、永久地丧失了全部功能，范围涉及大脑、小脑、桥脑和延髓，即发生全脑死亡后，虽心跳尚存，但脑复苏已不可能，个体死亡已经发生且不可避免。 （二）心肺死亡的含义及判定标准 心肺死亡其实指的是普通的传统临床死亡标准，我国现在仍在沿用这套死亡定义方式，即心跳呼吸停止。 （三）“脑死亡”与“心肺死亡”的区别以及在我国适用情况 1、区别：A：时间上的不同，这是两标准最直接的不同，“脑死亡”往往要先于“心肺死亡”，也即是患者全脑功能停止以后，其心肺功能或许还在运转。在临床中，往往也是“脑死亡”要先于“心肺死亡”。B：社会学以及伦理道德不同，在社会学看来脑死亡也就意味着作为一个社会人其已经不存在，但是从伦理道德上来说，脑死亡但心肺功能还在，让任何一位家属都无法相信和接受人已经死亡，作为生物意义上的个体，若心肺功能还在，意味着这个个体还能呼吸，也就让家属无法接受已经死亡的事实。 2、适用情况：我国目前对于死亡仍然采用传统的“心肺死亡”标准，目前，在具体医疗活动中，患者经判定脑死亡后，临床医生告知患者家属判定结果，由其选择心死亡或脑死亡。我国目前正在推动确立采用二元标准，也即是“脑死亡”与“心肺死亡”都可以作为死亡标准，但是最终由家属决定其“心肺死亡”或“脑死亡”。在国家卫生健康委对十三届全国人大二次会议第5256号建议的答复第三条中明确表示：要确立心肺死亡和脑死亡自由选择的二元死亡标准，也认为二元判定标准更符合现实的国家情况。 （四）“脑死亡”作为死亡标准面临的困境和阻碍 1.立法上的空白。脑死亡作为死亡标准我国目前还没有对此以法律的形式确定下来，因此缺乏法律的支持导致脑死亡无法作为死亡标准予以实行。 2.伦理道德的阻碍。在目前的伦理道德环境下，大多亲属还无法接受在有心肺功能的前提下认定为已经死亡的事实。因此即便知道脑死亡也会认为患者还活着，也要求医院全力抢救，毕竟患者还能呼吸，从生物学意义上讲患者作为生命个体还在延续并未消亡。 3.脑死亡判定医院及人才配置比例不高。脑死亡判定毕竟是在心肺功能还在的前提下进行专业的医学判定，因此并不是每个医院都能判定脑死亡，医院需要达到资质且验收合格后才具备脑死亡判定资格，且脑死亡判定必须按照国家卫计委脑损伤质控评价中心于2013年发布的《脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）》执行，必须要实施脑死亡判定的医师至少2名，并且要求为从事临床工作5年以上的执业医师，同时还要有脑死亡判定的相关仪器设备。因此脑死亡并不是每个医院都能作出判定。 （五）“脑死亡”作为死亡标准意义 1.更加科学合理地判定人的死亡。脑是人的思维载体，脑死亡后作为人的本质特征的意识和自我意识已经丧失，有意义的生命个体就不复存在了。因此在判定死亡上脑死亡更符合生命所处状态。 2.有利于器官捐献移植。因为脑死亡的器官是最佳器官移植供体，因为移植的器官必须在有血供时从供体上取出，因此，在脑死亡后心跳未停止之前，有血压的情况下摘取移植器官是最理想的，成活率高。器官移植的发展在极大程度上要依赖于脑死亡患者提供器官。 3.减轻家庭的负担，节约医疗资源。患者脑死亡后，往往亲属不认为死亡，还要想方设法的抢救，但是脑死亡后毫无意义的抢救及安慰式的救治，会给家庭带来沉重的经济负担，也会造成大量的医疗资源浪费。因此，花费巨大的人力、物力来抢救一个脑死亡患者是无法挽救生命。 （六）“脑死亡”与“心肺死亡”作为死亡标准与现实工亡“48小时”冲突 1.时间上的冲突。工亡“48小时”直接将时间限定在48小时之内，然而在48小时之内突发疾病中，往往脑出血这类的疾病占据来绝大比例，而脑出血这类疾病严重者在入院不到48小时之内就会脑死亡，但是因为有先进的医疗器械作为辅助设备，往往心肺功能还在，加之亲属不愿意放弃，由此导致心肺功能停止而死亡的时间要远远超过工亡“48小时”，这也导致此类患者就无法认定工伤。 2.价值取向上的冲突。工亡“48小时”之所以制定是国家层面考虑到职工作为劳动者的权益必须要得到保护，作为弱势群体必须要得到法律的支持，但这种支持又不能无限扩大，因此将突发疾病死亡限定在48小时之内。但是对于一部分想要捐献器官家属来讲，工亡“48小时”的规定又显得十分的残酷无情。这类型患者往往“脑死亡”在48小时之内，但因为要捐献器官，而捐献器官又要走法定的流程，导致临床死亡的时间远远超过48小时。由此导致这部分想要挽救更多家庭的拥有无私大爱的家属无法申请工亡赔偿，于情于理都让人难以接受。 3.脑死亡判定医院资源不成比例的冲突。不是每个医院都可以进行脑死亡判定，若该患者进入无法判定脑死亡的医院，往往都会以心肺死亡作为死亡判定标准，然后现实的各种先进的医疗辅助手段是可以让患者在脑死亡后继续保持心肺功能运行，由此导致心肺死亡的时间毫无疑问的超过48小时的限定。这种医疗资源不成比例现状会造成如下让人难以接受的局面： A.让一部分实际上脑死亡的患者因医院无法作出脑死亡判断而超过48小时范围的患者家属失去工亡赔偿的机会；B.让另一部分想要捐献器官患者和家属因为救治医院无法作出脑死亡判定而不得不转院寻找有资格作脑死亡判定医院的家属同样超过48小时而失去工亡赔偿的机会。 4.情感上的冲突。在工作岗位和工作时间发生疾病，进入医院全力抢救，在脑已经死亡的状态下，家属难以割舍亲情，毫无疑问会选择全力抢救。站在上帝视角看，其实人已经死亡，只是情感让心肺功能继续，由此导致超过48小时的范围，于情于理家属都难以接受这个结果。 三、工亡“48小时”计算终点标准选择 及司法价值取向 我在第二段中详细的分析和比较了两种死亡标准，两种死亡标准在工伤认定实务中意味着截然不同的两种结果，加之脑死亡并没有正式的作为死亡标准予以确定，因此在工亡“48小时”计算终点时仍然采用“心肺死亡”作为死亡标准，但是对于一些特别的案例，在司法实务中一次又一次突破工亡“48小时”的限制，这种突破不仅体现了司法对死亡标准认识的加深，也体现了在党和国家司法为民的旗帜下从立法者本意出发来维护劳动者合法权益的精神。 案例一：何某某与广东省始兴县人力资源和社会保障局工伤行政确认行政纠纷上诉案——脑死亡应认定为死亡 案号：（2014）韶始法行初字第17号 （2015）韶中法行终字第16号 【裁判要旨】：对于死亡的概念，我国并无出台相关认定标准。《工伤保险条例》的立法本意在于保护劳动者的合法权益，死亡标准在没有明确法律规定的情况下，应当作出对劳动者有利的司法解释，故48小时内经抢救无效死亡的，应当按照脑死亡的标准予以解释。 脑死亡是指包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失。其科学依据在于：以脑为中心的中枢神经系统是整个生命赖以维系的根本，由于神经细胞在生理条件下一旦死亡就无法再生，因此，当作为生命系统控制中心的全脑功能因为神经细胞的死亡而陷入无可逆转的瘫痪时，全部集体功能的丧失也就是一个时间的问题。 在临床上，机械通气（即气管插管、上呼吸机）可以使脑死亡患者继续维持呼吸和心跳，这两个传统的生命特征会让人以为患者还活着，但实际上，脑死亡患者的呼吸，只是连上呼吸机后所产生的一种机械性的被动呼吸动作，而不是自主行为，就像电风扇只有在通了电的情况下才能转动，拔出电源后，电风扇并不能自己转动，而且由于脑死亡患者的生命中枢司令部已经完全罢工，即使有各种医疗器械的保驾护航，通常也不能维持多久的心跳，所以说脑死亡是一个不可逆的过程，即使给予再多医疗救治，患者也不会恢复。 案例二：韩某某与北京市海淀区人力资源和社会保障局不予认定工伤决定一审行政判决书——“48小时13分”认定为工伤 案号： (2019)京0108行初1045号 【裁判要旨】：郭某某多项生命体征消失，在48小时之内已无救治可能，其死亡已具有不可逆性。郭某某被宣布临床死亡时间超过“48小时"，是其家属在其已无存活可能的情况下，本着尽最大努力维持生命的期望，不愿放弃呼吸机、心外按压等抢救手段的结果。在郭某某危重之际，其家属坚持抢救、不离不弃，亦属人之常情，符合社会伦理道德。 此种情形符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项有关“在48小时之内经抢救无效死亡"规定的基本内涵及立法本意，应予适用。海淀区人保局认定郭某某的死亡过程不符合该项规定，属于适用法律错误，本院应予纠正。 案例三：【最高检发布工伤认定和工伤保险类行政检察监督典型案例（2021年5月12日）】颜某某诉广西某县人力资源和社会保障局、某市人力资源和社会保障局工伤认定及行政复议检察监督案——“十余天认定工伤” 【案例要旨】：该案件检察机关经查阅审判卷宗、病历材料和询问相关人员，认定各方当事人对梁某某属于在工作时间、工作岗位上突发疾病没有异议，争议焦点是梁某某在病发后经抢救超过48小时才被宣告死亡，是否属于《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定的视同工伤情形。 检察机关认为，梁某某在发病当日已被某县人民医院诊断为脑干出血、呼吸停止，在病发约17个小时后转入某市人民医院抢救，但自主呼吸丧失，始终需要依靠设备给予呼吸、循环生命支持，且经持续抢救10余天无法好转，并在拔掉呼吸机5分钟后即被宣告死亡，在法律对死亡认定标准没有明确规定情况下，本案应从有利于保护职工的立场予以解释，认定梁某某视同工伤。 广西壮族自治区人民检察院向自治区高级人民法院提出抗诉后，该院采纳了抗诉意见，再审判决撤销二审判决、维持一审判决。随后，某县人社局主动履行了自治区高级人民法院的再审判决，重新作出梁某某属于工伤的认定，相关工伤保险待遇已支付到位，本案行政争议得以实质性化解。 四、律师建议 尽快推动“脑死亡”立法，让“脑死亡”标准有法可依，同时扩大“脑死亡”判定医院资源数量。同时我想通过本文对于工亡”48小时”问题的梳理，让更多读者明白该问题的意义，以及现实司法案例对于该问题的价值取向。以此让更多的人能够更好地维护自己的权益。 本文作者
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